* verplicht invullen

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode en plaats*

Geboorte datum* (eerst het jaartal, maand en dag 2009-03-25)

Telefoonnummer/mobiel LidVaderMoederHuis

Mobiel*VaderMoederLid

E-mailadres lid

E-mailadres ouder* (hier stuur ik een terugkoppeling naar toe)

Datum eerste les* (eerst het jaartal, maand en dag 2020-04-25)

woensdagavond van 18:00-19:00woensdagavond van 19:00-20:00vrijdagavond van 18:30-19:30

Extra informatie

Handtekening
Jonger dan 18 jaar? Dan moet een ouder of verzorger ondertekenen.

* Ik ben het eens met de lidmaatschapsvoorwaarden Lidmaatschapsvoorwaarden